Dos niños fallecieron esta semana por un error en la entrega de medicamentos de Cruz Verde. Juan Pablo Osorio, presidente de la Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos Hospitalarios, dice que estos accidentes son más frecuentes de lo que se cree. ¿Por qué suceden y cómo prevenirlos?
Este viernes una noticia causó estupor en el país. La muerte de dos hermanos, uno de siete y otro de diez, por un error en la entrega de medicamentos de la cadena de farmacias Cruz Verde. El accidente ocurrió cuando la madre de los pequeños acudió a la droguería, ubicada en el barrio Santa Bárbara de Bogotá, para reclamar los medicamentos que le había prescrito un médico a sus hijos.
La droga recetada era el antiparasitario albendazol, pero según apuntan las primeras investigaciones de la Secretaría de Salud y la Fiscalía, la mujer que atendía el establecimiento le entregó por error tramadol, un medicamento que en altas dosis puede ser letal, sobre todo para los niños.
La madre, confiada en que la auxiliar había cumplido con los protocolos de dispensación del medicamento (explicados más abajo), le dio a sus hijos las dosis recetadas. Luego de varias horas, la mujer se dio cuenta de que sus hijos no estaban conscientes, uno no mostraba signos vitales y el otro no reaccionaba. En medio del desconcierto, la mujer salió en busca de ayuda y sus vecinos fueron quienes la auxiliaron. Una vez en el hospital, el descenso del segundo niño fue confirmado.
Aunque el caso aún es materia de investigación, este viernes la cadena de origen chileno, reconoció su responsabilidad en la muerte de los dos menores. «Cruz Verde, sus socios, directivas y todos sus colaboradores lamentan profundamente los trágicos hechos ocurridos y expresan sus más sentidas condolencias y profundos sentimientos de solidaridad a la familia. Un inmenso dolor embarga a toda la organización», escribieron en el comunicado.
Al mismo tiempo indicaron que estaban abiertos a colaborar con todas las investigaciones generadas por esta tragedia y a “respaldar y responder de manera integral a la familia con la convicción de que nada podrá mitigar su profunda tristeza”. La necesidad sobre reforzar los protocolos de almacenamiento y dispensación de medicamentos en la cadena de droguerías, también quedó sobre la mesa.
¿Qué tan frecuente son estos accidentes?
Aunque muchos crean que este tipo de errores humanos son una excepción, la realidad es que son más frecuentes de lo que se cree. De hecho, existe un amplia investigación en la literatura científica que lo demuestra.“Están descritos desde hace mucho tiempo, pero la gente no se da cuenta de que se cometen”, explica a SEMANA Juan Pablo Osorio, presidente de la Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos Hospitalarios.
En Canadá, según estudios de la médica Mary Jane Hampton, uno de cada 18 pacientes ingresados en el hospital se ve perjudicado debido a un error evitable, a menudo en la forma en que se administran los medicamentos; y en España, se producen al menos 17 errores de medicación al día por cada 100 hospitalizados, según la Alianza Multidisciplinar Frente a los Errores en la Medicación de ese país.
Colombia no es la excepción. Un estudio realizado por el Grupo de Investigación en Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de Audifarma, durante 2005 y 2013, en 71 ciudades y 21 departamentos de Colombia, encontró que en ese periodo se produjeron 14.873 errores de medicación por parte de servicios farmacéuticos ambulatorios, es decir, droguerías. Los más frecuentes fueron en Bogotá (8.817 casos), Antioquia (1.304 casos) y Valle del Cauca (919). Aunque el 98 por ciento no fueron graves, el reciente caso de Cruz Verde demuestra que estos errores tienen todo tipo de consecuencias, no solo en la salud de los pacientes sino en los costos del sistema.
Las razones por las que ocurren son varias. “Errores del médico al prescribir los medicamentos en el nombre, la dosis y la forma; distracciones de quienes los entregan y similitudes en los colores, marcas y nombres de los fármacos”, explica Osorio. Por eso mismo, existen estrictos protocolos establecidos por la Secretaría de Salud que las droguerías deben seguir para evitar que esto suceda. Entre ellos, el debido almacenamiento e identificación de los medicamentos, exigir siempre la prescripción médica, hacer un doble chequeo y ofrecer al paciente la información clara.
Para él, el proceso del doble chequeo fue el talón de Aquiles en el caso de Cruz Verde. Según Osorio este consiste en que una vez se dispensa un medicamento, la persona debe decirle al paciente de forma clara: “Le estoy entregando este medicamento x”, y al mismo tiempo verificar con el papel en la mano que se trata del mismo fármaco.
El experto también aclara que la ciudadanía debe estar atenta, leer la fórmula, contrastar con el nombre del medicamento y, si hay dudas, preguntar al farmaceuta o al médico tratante. “Las instituciones y entidades prestadoras de salud están obligadas a garantizar que su personal suministre la información clara al paciente o a sus acudientes sobre los medicamentos recetados, sus formas de uso, recomendaciones y posibles contraindicaciones”, dice.
Aunque en el caso de Cruz Verde no se conoce la identidad de la trabajadora, otro estudio de la Universidad Nacional, publicado en noviembre de 2018, indica que la mayoría de estos accidentes están estrechamente relacionados con que, en líneas generales, los hospitales carecen del personal suficiente, especialmente de aquel especializado en química farmacéutica. Esto, para Osorio, tiene dimensiones aún más grandes pues “Colombia es uno de los pocos países que no exige que un farmacéutico atienda en las droguerías”, dice.
En Colombia, en efecto, está permitido que personas con una capacitación básica en manejo de medicamentos, un técnico en servicios farmacéuticos o un auxiliar de farmacia, atiendan el establecimiento. Esto, a diferencia de otros países donde la legislación exige que haya un farmacéutico. “Obviamente la persona que cometió el error lo hizo sin ninguna intención, pero esta tragedia tiene que abrir la puerta a muchos problemas de fondo que hay en este aspecto”; dice Osorio.
En ese sentido, considera importante no dejar de lado a lo que los médicos llaman como la segunda víctima. Es decir, la persona que comete el error y que usualmente también sufre impactos psicológicos derivados de la culpa. “Los profesionales de la salud estamos expuestos a cometer errores que tengan un desenlace desafortunado. Es importante que con ese caso, todos los actores involucrados evalúen sus normas y tengan personal capacitado sobre cómo actuar en esta situación”, agrega. SEMANA pudo conocer de una fuente directa de Cruz Verde, que en estos momentos la auxiliar de farmacia atraviesa por un momento psicológico complejo y que la cadena de droguerías le está prestando toda la ayuda necesaria.
Las 4 razones más frecuentes del error
1. Medicamentos con envases parecidos o similitudes ortográficas: de acuerdo al experto, este es uno de los errores más frecuentes y ocurre cuando el nombre o el empaque del medicamento son muy parecidos. “Tanto en su forma como en su nombre, o son de la misma marca o del mismo proveedor. A nivel científico a estos medicamentos se les denomina LASA, (Look alike, sound alike, que en español quiere decir: se ven similares y suenan similar).
2. Errores en la preparación o administración de la medicación: este accidente es mucho más común en los hospitales. La administración de la medicación incluye el tiempo desde que la enfermera empieza a prepararla, hasta que esta es puesta en el paciente. Durante ese lapso de tiempo pueden incurrir interrupciones, tales como llamadas de teléfono, consultas de pacientes, familiares u otros profesionales. Hay evidencia de que cada vez que se interrumpe a una enfermera en este proceso, las posibilidades de error aumentan.
3. Información incompleta o ininteligible en la receta: es cierto que algunos médicos no hacen una prescripción con letra clara y eso influye en que haya más probabilidad de error en la medicación. Sin embargo, Osorio aclara que eso en Colombia ha ido disminuyendo pues muchos ahora entregan la información de forma electrónica. “No existe una regulación para que todos entreguen fórmula electrónica, pero sí una normatividad de que la prescripción se haga con la denominación internacional, con el nombre químico de la sustancia activa”.
4. Cansancio: a pesar de que cualquiera puede cometer un error, el estudio de la Universidad Nacional reveló otra causa preocupante: normalmente, tanto enfermeras como otros proveedores de salud dicen estar apurados, estresados y cansados. Esto puede llevar a que un enfermero o auxiliar de droguería tome el medicamento equivocado. Según el trabajo, cálculos no oficiales estiman que un 50 por ciento de quienes trabajan en el sector salud en Colombia tienen un empleo adicional, lo que hace que muchos acumulen grandes cargas de estrés laboral.
Cómo evitar un error en la entrega de medicamentos
1. Cuando le den medicamentos en el hospital o una droguería, siempre pídale a la enfermera que repita cómo se llama y por qué lo necesita. Esa es la mejor manera de evitar un error que podría enfermarlo.
2. No abandone el lugar sin que le hayan dado instrucciones por escrito sobre cómo y cuándo tomar sus medicamentos.
3. Pregunte cuáles podrían ser los efectos secundarios y cuánto tiempo necesita tomar cada medicamento.
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